■ 예산군 예산앤유행복센터 설치 및 운영 조례[별지 제1호서식]

예산앤유행복센터 대관				[ ]신청서		[ ]변경서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신청인 (대관자)	성명 또는 단체명(대표자 성명)					연락처
	주소 또는 소재지
신청 사항	시설 구분 [ ] 소극장 [ ] 교육장 [ ] 요리교실
	이용목적(교육·공연 행사의 명칭)					세부내용
	이용 기간 (일수: / 시간: / 회수: ) 년 월 일 시 ~ 년 월 일 시					이용 인원(명)
	첨부	계획서 1부.
	이용료 산출내역					이용료
	비고
승인 조건	시설물 등을 깨끗이 사용하며, 이용자가 고의나 부주의로 시설 또는 설비 등을 훼손한 경우 손해를 배상하여야 한다. 이용자(대관자)는 승인받은 사용 목적 외 타목적으로 사용할 수 없다. 사용종료 후 발생한 쓰레기는 즉시 분류하여 쓰레기봉투에 담아 지정된 장소에 배출하며, 위반할 시 「예산군 생활폐기물의 배출방법 및 수수료 등의 부과·징수에 관한 조례」 제5조제3항에 따른 과태료를 납부한다. 상단의 이용료는 이용 시설에 따른 이용료에 한하며 신청 당일 납부한다.
이용 변경 신청사항
「예산군 예산앤유행복센터 설치 및 운영 조례」 제13조에 따라 위와 같이 준수사항 이행 확약 및 시설 대관 신청 또는 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
예 산 군 수			귀하
개인정보 수집 활용 동의 및 필수 고지/아래 기재 항목의 수집 및 활용에 동의여부 예□ / 아니오□
< 개인정보 수집 활용 동의에 따른 필수 고지사항 > 1. 개인정보의 수집·이용 목적: 실명확인 2. 수집하려는 개인정보 항목: 성명, 주소, 연락처 3. 개인정보 보유 및 이용기간: 5년